Inschrijfformulier Zwemschool De Startsprong

Zwemschool "De Startsprong"

Inschrijfformulier Zwemschool `De Startsprong`

Heer/mevrouw:

mevrouw

heer

Naam ouder / verzorger + voorletters:

Adres + huisnummer :

Postcode + Woonplaats :

Email adres :

Telefoonnummer huis :

Telefoonnummer mobiel :

Roepnaam leerling :

Achternaam leerling :

Geslacht leerling:

Jongen

Meisje

Geboortedatum leerling (dd-mm-jjjj):

Al eerder les gehad?

Nee

Ja. Hoelang?

Gewenste locatie :

Utrecht "UMC" (mogelijk tot circa 3e/4e kwartaal 2010)

Houten "De Startsprong" (pas mogelijk vanaf circa januari 2011)

Gewenste dag :

Wat voor soort les?

A-diploma

B-Diploma (weer mogelijk vanaf januri in nieuw zwembad te Houten)

C-Diploma (weer mogelijk vanaf januri in nieuw zwembad te Houten)

Kinderen met een beperking (aanvullende informatie verplicht)

Privé-les (alleen donderdag) (aanvullende informatie verplicht)

Aanvullende informatie :

Hierbij verklaren we accoord te gaan met de huisregels.

Na het verzenden van uw inschrijving, krijgt u binnen één week een bevestigingsmail toegestuurd. Uw inschrijving wordt pas definitief na betaling van het inschrijfgeld van € 17,50. In de bevestigingsmail staan de benodigde gegevens.