Heer/mevrouw + voorletters:

Naam ouder/verzorger+tussenvoegsel:

Adres + huisnummer :

Postcode + Woonplaats :

Email adres :

Telefoonnummer huis :

Telefoonnummer mobiel :

Roepnaam leerling :

Achternaam leerling+tussenvoegsel:

Geboortedatum leerling (dd-mm-jjjj):

Al eerder les gehad?

Dag van voorkeur:

Wat voor soort les?

Aanvullende informatie :

Na het verzenden van uw inschrijving, krijgt u binnen één week een bevestigingsmail toegestuurd. Uw inschrijving wordt pas definitief na betaling van het inschrijfgeld van € 18,50. In de bevestigingsmail staan de benodigde gegevens.